(붙임2)

부산광역시 학교 밖 청소년 교육재난지원금 신청서
신청인	⁀보 호 자 ‿	성명		생년월일						대상자와의 관계
		주소								휴대전화
대 상 자 ⁀ 청 소 년 ‿		성명			생년월일						최종학교명
		주소									휴대전화
		학 업 중단일	년 월 일			학업중단 사 유		■ 면제 ( ) ■ 자퇴 ( ) ■ 퇴학 ( ) ■ 미취학( )
		현재 교육 활동 (√)	■ 검정고시 준비 ( ) ■ 검정고시 합격 초( ), 중( ), 고( ) ■ 이용시설 – 학교밖청소년지원센터( ) 쉼터( ), 대안교육기관( ), 기타( ) ■ 취업 또는 아르바이트( ) ■ 기타 ( ) ※ 중복 체크 가능
지원제외대상 여부 확인														확 인(√)
■「초·중등교육법」제2조 1~4호에 해당하는 초·중·고·특수학교·방송통신 중·고에 재학 중인 학생, 유예학생, 휴학학생(시외 학교에 재학 중인 학생 포함) ■「초·중등교육법」제2조 5호에 해당하는 각종 학교에 재학 중인 학생 (외국인학교, 인가받은 대안학교 등) ■ 해외출국자 지원 제외 대상이 아니며 허위로 신청 시 반납할 것을 확약합니다.														[ ]
개인정보 수집 및 활용 동의 (필수)														확 인(√)
1. 수집･이용에 관한 사항 ■ 개인정보 활용 목적
(필수) 동 신청서를 접수한 부산광역시장이 『재난 및 안전관리 기본법』제4조의 3에 따라 학교 밖 청소년 교육재난지원금 대상자 선정 및 확인 등을 위하여 개인 정보를 활용														[ ]
(선택) 부산광역시 및 교육청에서 학교 밖 청소년 실태조사 및 관련사업 추진, 홍보 등을 위한 활용														[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 ■ 위탁받는 자: 부산광역시 학교 밖 청소년 지원센터 ■ 위탁 목적: 교육재난지원금 신청 및 대상자 확인 여부 ■ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호, 최종학교명, 주소 등 ■ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.														[ ]
3. 개인정보 제공․활용 및 제3자 정보제공 동의에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 학교 밖 청소년 교육재난지원금 지원이 불가합니다.														[ ]

유 의 사 항 (필수)		확 인(√)
1.『보조금 관리에 관한 법률』에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 교육재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 교육재난지원금을 받게 한 경우, 청소년의 실보호자가 아님이 확인된 경우 교육 재난지원금 지급 사유가 소멸하며 지원금을 반납하여야 합니다. 2. 교육재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 학교 밖 청소년 교육재난지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 부산광역시장 귀하
구비서류	공고문 참조
신청서 작성 안내
■ 신청은 만7세 이상 대상자 또는 보호자가 신청하여야 하며, 인적사항 및 최종학교명, 학업중단일, 학업중단 사유 등을 빠짐없이 기재하여야 합니다. - 만14세 미만은 개인정보 보호법에 의거 반드시 보호자가 신청하여야 함 ■ 학업중단사유 - 초․중 : 면제사유 기재(예시-학교 부적응, 학교폭력, 질병, 해외출국, 검정고시, 국외유학 등) 미취학인 경우 미취학 사유 및 미취학 사실 확인서 작성 - 고 : 자퇴(예시- 질병, 가사, 부적응, 해외출국, 검정고시, 학교폭력, 홈스쿨링, 진로 변경, 국외유학 등), 퇴학, 기타(재적, 유예등) 중 선택 및 사유 기재 ■ 현재 교육활동 - 검정고시 준비 (체크), 검정고시 합격(초․중․고 구분 체크) - 이용시설 : 학교 밖 청소년지원센터, 청소년쉼터, 대안교육기관중 이용시설명 기재 선택 또는 기타 기재, 없는 경우 없음 - 취업중이거나 아르바이트를 하는 경우 체크 - 기타 활동중인 사항을 기재 ■ 신청시 유의사항 - 교육재난지원금을 지급하기위한 학생 및 학부모 정확한 정보 기재(불일치 시 지원처리 불가함) - 신청은 반드시 주민등록 주소지 관할 구·군 학교밖지원센터에서 신청하여야 하며 시 학교밖 지원센터는 주소지를 불문하고 신청가능함. - 제출한 모든 신청서 및 증빙서류는 일체 반환이 불가함을 알려드립니다.