청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

접수번호:

초기상담여부(   )

의뢰처(자)

기 관 명

담 당 자 (성명)

상담원 000

주   소

전화번호

핸드폰

대상자

기초정보

성 명

대상자 연락처

010-0000-0000

보호자 연락처

(부) 010-0000-0000

학년

초등학교 0학년

나이/성별

00세/남

도로명 집주소

의뢰사유

○ 상담 경위 및 호소문제:

○ 기타 사항:

○ 상담 가능한 일정:

○ 상담 진행에 따른 동의 여부

대상자 상담 동의 유무 (   )

※ 기타 문의(누락된 정보, 추가적 질문 등)는 상담자 본인이 직접 연락하여 파악함.

필요로

하는 지원 (서비스)

개인상담 및 심리검사, 심리 정서적 지원을 필요로 함.

보호자

동의유무

(  )

상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다.

20  년    월    일

의 뢰 인:       (서명)

제목: HY헤드라인M, 20포인트

내용: 굴림, 10포인트

※ 틀, 내용 변경 및 삭제 불가

※ 내용 모두 파악하여 기재

※ YC 재개입 의뢰서 동일 적용

직위, 성명 작성

대상자 연락처 작성

(관계) 연락처 작성

누가 신청했는지?

왜 신청하는지?

의뢰자 및 대상 청소년 각각 호소문제 작성

배정 후 누구에게 연락하면 되는지?

이전 상담 경험 있는지?

만약 우리 센터에서 상담 경험이 있다면 CYS-Net 시스템에서 기간, 상담자 이름, 상담 경위 및 호소문제 확인하여 작성

<예시>처럼 작성

화 6시(협의 가능)

배정된 상담자 일정으로 원하는 일정에 상담 진행이 불가할 수 있어 협의 필요함을 안내

해당 내용에 대해 체크