「같이 간 김해 성장캠프」참가 신청서

□ 인적사항

이 름		성 별		주민등록번호	070808-3123123
연락처(본인)	010-0000-0000		연락처(보호자)	010-0000-0000(부)
주소
센터 등록여부	☐ 기등록 ☐ 미등록 ※센터 등록 후 참여 가능하며, 미등록자에게는 등록 절차를 개별 안내할 예정

□ 신청내용

수영구학교밖청소년지원센터

참여 동기 및 각오	Q1. 「같이 간 김해 성장캠프」를 신청한 이유를 작성해주세요.
	Q2. 「같이 간 김해 성장캠프」에 기대하는 점을 작성해주세요.
유의사항	Q3. 건강 관련 특이사항 및 활동 시 인솔자가 파악하고 있어야 할 유의사항을 작성해주세요. ex) 캠프 기간 중 복용이 필요한 약물, 음식이나 약 등에 대한 알레르기, 활동 시 제한하거나 주의가 필요한 사항 등
활동 참여 의지 확인	정해진 시간과 약속을 잘 지키겠습니다.	□ 예	□ 아니오
	사전 및 사후모임에 빠짐없이 참석하겠습니다.	□ 예	□ 아니오
	캠프 참여를 할 수 없는 경우, 캠프 담당자에게 미리 알리겠습니다.	□ 예	□ 아니오
	캠프 활동에 적극적으로 참여하고, 조별 활동에 책임감을 갖고 협력하겠습니다.	□ 예	□ 아니오
	개인적인 단독 행동을 하지 않고, 인솔자의 안내와 지시에 성실히 따르겠습니다.	□ 예	□ 아니오
	캠프 중 안전수칙을 철저히 지키고, 위험 행동을 하지 않겠습니다.	□ 예	□ 아니오

□ 개인정보 제3자 수집 및 활용 동의

■ 제공하는 개인정보의 항목

○ 수영구학교밖청소년지원센터는 다음의 개인정보를 제공받고자 합니다.

- 이름, 주소, 주민등록번호, 연락처 등

■ 개인정보 수집 및 활용 목적

○ 수영구학교밖청소년지원센터는 다음과 같은 이유로 개인정보를 제공받고자 합니다.

- 「같이 간 김해 성장캠프」 모집 및 활동에 관한 범위

■ 개인정보 활용 및 보유기간

○ 「같이 간 김해 성장캠프」 모집 및 활동, 홍보 기간을 포함하며 활동 종료 후 5년간 자료로 활용됩니다.

○ 삭제요청 시 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

○ 개인정보 정보 주체의 동의 없이 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제 3자에게 제공 및 활용되지 않습니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 활동 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 ∨ 표시)

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 초상권 사용 동의

■ 「같이 간 김해 성장캠프」에서 촬영된 사진과 동영상은 관련 홍보를 위해 수영구학교밖청소년지원센터 공식 홈페이지 및 SNS채널(인스타그램), 그리고 배포용 보도 자료에 사용될 수 있습니다.

■ 귀하에 대한 초상권은 수영구학교밖청소년지원센터 이외의 다른 기관에 공개하지 않으며, 수영구학교밖청소년지원센터에서 진행하는 행사 관련 홍보활동에만 활용되도록 철저히 관리 운영됩니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 활동 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위 내용을 모두 확인했으며 초상권 사용에 대하여 동의하십니까? (해당란에 ∨ 표시)

위와 같이 참여 신청서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2025년    월    일

본인                             성 명 :              (서명 또는 인)

※정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인           관계:       성 명 :               (서명 또는 인)

부산광역시 수영구학교밖청소년지원센터