서비스 연계 동의서
청소년 인적사항	이 름		생년월일
	주 소	(연락처: )
연계기관 및 요청 서비스 내용	요청 기관			대상 기관
	□ 지자체			□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)
	□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)
				□ 경찰관서
	□ 경찰관서
				□ 지방고용노동청 및 지청
	□ 지방고용노동청 및 지청
				□ 국‧공립병원
	□ 국‧공립병원
				□ 보건소 또는 정신건강복지센터
	□ 보건소 또는 정신건강복지센터
				□ 청소년쉼터
	□ 청소년쉼터
				□ 청소년자립지원관
	□ 청소년자립지원관
				□ 청소년회복지원시설
	□ 청소년회복지원시설
				□ 청소년상담복지센터
	□ 청소년상담복지센터
				□ 학교 밖 청소년 지원센터
	□ 학교 밖 청소년 지원센터
				□ 보호관찰소
	□ 보호관찰소
				□ 기타( )
	□ 기타( )
	인계자 (서명) (소속, 성명)			인수자 (서명) (소속, 성명)
	요 청 서비스 내용
위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 보호자) : (서명) 관계(보호자의 경우) :