기관 연계 동의서

부 산 광 역 시  수 영 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

(개정일: 2023.09.01.)                                  (Tel: 051-759-8411 / Fax: 051-759-8412)

대상자

인적사항

성   명

생년월일

주   소

연 락 처

(본인)

(보호자)

연계 기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□ 지자체

□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)

□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)

□ 경찰관서

□ 경찰관서

□ 지방고용노동청 및 지청

□ 지방고용노동청 및 지청

□ 국‧공립병원

□ 국‧공립병원

□ 보건소 또는 정신건강복지센터

□ 보건소 또는 정신건강복지센터

□ 청소년쉼터

□ 청소년쉼터

□ 청소년자립지원관

□ 청소년자립지원관

□ 청소년회복지원시설

□ 청소년회복지원시설

□ 청소년상담복지센터

□ 청소년상담복지센터

□ 학교 밖 청소년 지원센터

□ 학교 밖 청소년 지원센터

□ 보호관찰소

□ 보호관찰소

□ 기타(                     )

□ 기타(                     )

인계자                   (서명)

(소속, 성명)

인수자                   (서명)

(소속, 성명)

요   청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수 연계 기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

본       인:                     (서명)

보호자(관계):               (   ) (서명)

기재 필수

- 기재 필수

- 기재 필수