서비스 연계 동의서
청소년 인적사항	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
연계 기관 및 요청 서비스 내용	요청 기관		대상 기관
	□ 지자체		□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)
	□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)
			□ 경찰관서
	□ 경찰관서
			□ 지방고용노동청 및 지청
	□ 지방고용노동청 및 지청
			□ 국‧공립병원
	□ 국‧공립병원
			□ 보건소 또는 정신건강복지센터
	□ 보건소 또는 정신건강복지센터
			□ 청소년쉼터
	□ 청소년쉼터
			□ 청소년자립지원관
	□ 청소년자립지원관
			□ 청소년회복지원시설
	□ 청소년회복지원시설
			□ 청소년상담복지센터
	□ 청소년상담복지센터
			□ 학교밖청소년지원센터
	□ 학교밖청소년지원센터
			□ 보호관찰소
	□ 보호관찰소
			□ 기타( )
	□ 기타( )
	인계자(성명)	(서명)	인수자(성명)		(서명)
	(소속)		(소속)
	요청 서비스 내용
위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수 연계 기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 보호자): (서명) 관계(보호자의 경우):