개인상담 대상자 의뢰서

접수번호:

초기상담여부(   )

의뢰처(자)

기 관 명

담 당 자 (성명)

전문상담교사 김청상

주   소

전화번호

핸드폰

대상자

기초정보

성 명

생년월일(나이)

2014.02.05.(11세)

대상자 연락처

보호자 연락처

(모)010-0000-0000

학교 및 학과, 학년

수청상대학교 상담심리학과 3학년

성별

도로명 집주소

의뢰내용

상담방식

(※중복선택 가능)

□ 찾아오는 상담(센터 내방)

□ 찾아가는 상담(청소년동반자)

필요 서비스

□ 개인상담

□ 심리검사 및 해석상담

□ 기타(             )

의뢰사유

상담 경위

(호소문제)

기타 사항

상담 가능한 일정

동의 유무

14세 미만의 청소년의 법정대리인으로서 상담 신청에 동의함

□

5회 이상의 지속적인 상담 진행에 동의함

□

기타 문의(누락된 정보, 추가적 질문 등)는 상담자 본인이 직접 연락하여 파악함.

상기인을 귀 기관의 개인상담 대상자로 의뢰합니다.

20  년   월  일

의 뢰 자:       (서명)

□제목: 함초롬돋움, 20포인트

□내용: 함초롬돋움, 10포인트

※ 틀, 내용 변경 및 삭제 불가

※ 내용 모두 파악하여 기재

□직위, 성명 작성

□대상자 연락처 작성

□(대상자와의 관계) 연락처 작성

□주1회 상담할 것으로 고려하여, 가능한 요일과 시간대 모두 작성

□반드시 기재