또래상담 프로그램 신청서

1. 기본 정보 ※작성된 내용은 ‘상담’ 진행시에만 활용되며, 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

기본

정보

이름

신청일

년     월     일

생년월일

년     월     일

성별

나이

세

현주소

연락처

(본인)

(보호자)

학교

학교    학년

학교에 다니지 않음

또래상담 신청사유

▶신청구분: 정서지원 / 학업지원(초등, 중등)  ※해당하는 곳에 O표시 후 아래에 상세 내용 작성

상담가능 일정

※중복 선택

	월	화	수	목	금
9:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00

2. 또래상담 신청 내용 ※해당하는 내용에 V표 해주세요. 중복 선택 가능합니다.

❍ 본 센터를 알게 된 경로는 무엇입니까? : □지인(가족, 교사, 친구 등)권유 □홍보물(포스터, 리플렛) □인터넷 검색 □기타

❍ 또래상담을 권유한 사람은 누구입니까? : □본인  □부모  □교사  □기타(             )

❍ 또래상담을 신청한 이유는 무엇입니까?

학업 및 진로	정신건강	과의존‧중독	신체건강‧인식	품행
□ 학업 및 학교생활 문제 □ 진로(진학)문제 □ 학업중단 고민 □ 기타 ( )	□ 우울 □ 불안/강박 □ 품행 및 공격행동 □ 부적응적 성격문제 □ 기타( )	□ 인터넷/스마트폰 □ 물질사용 (흡연, 음주, 약물 등) □ 도박 □ 기타 ( )	□ 신체 인식(외모 고민) □ 건강관련 행동 □ 성정체성 □ 기타 ( )	□ 청소년폭력 피해 □ 청소년폭력 가해 □ 비행행동 □ 기타 ( )
학업 지원	기타
□ 국어 □ 과학 □ 수학 □ 영어 □ 한국사	□ 기타( )

부산광역시 수영구청소년상담복지센터

또래상담 프로그램 관리 동의서

「1924 또토리」는 일정한 교육을 이수한 후기청소년이 또래의 고민을 들어주고 문제해결을 돕기 위해 구성된 수영구청소년상담복지센터 또래상담자 연합동아리로서 센터를 중심으로 청소년폭력예방 및 긍정적인 또래 문화 형성을 하고자 최선을 다하고 있습니다.

❍ 아동청소년상담자 윤리강령에 의거하여 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서는 동의 없이 진행되오니 사전에 알려드립니다.

- 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

- 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 득하고 최소한의 정보만을 공개한다.

- 내담자에게 감염성이 있는 경우 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제 3자에게 정보를 공개할 수 있다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

❍ 안정적인 또래상담 프로그램 운영을 목적으로 또래상담자는 멘토에게 지속적인 사례지도를 받습니다. 멘토는 수영구청소년상담복지센터에 소속된 전문상담원이며 사례 모니터링을 위해 대상자의 개인정보 및 사례진행 관련 사항을 공유 받아 또래상담자에게 사례지도를 제공함을 알려드립니다. 사례 모니터링의 목적은 아래와 같습니다.

- 또래상담자의 적절한 상담개입 코칭

- 자살, 자해, 각종 폭력 피해 등 위기사례에 대한 공동대응 및 전문 서비스 연계

- 또래상담 외 기타 서비스 추천 및 연계

□ 동의함  □ 동의하지 않음

❍ 향후 받으시는 또래상담의 내용은 상담사례연구에 한하여 연구목적으로 사용될 수 있습니다. 단, 상담사례연구 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를 모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려드립니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 이에 동의합니다.

부산광역시 수영구청소년상담복지센터

20   년     월     일

본  인 :                 (인)

보호자 :                 (인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보 수집•이용 동의서

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

- 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보

나. 이용목적

위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

재상담 요청에 따른 참고자료

□ 동의             □ 동의하지 않음

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인/서명)	관계
법정대리인 연락처

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

□ 동의             □ 동의하지 않음

4. 개인정보 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년     월     일

본  인 :                 (인)

보호자 :                 (인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.