청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

접수번호:

초기상담여부(   )

의뢰처(자)

기 관 명

담 당 자 (성명)

상담원 000

주   소

전화번호

핸드폰

대상자

기초정보

성 명

대상자 연락처

010-0000-0000

보호자 연락처

(부) 010-0000-0000

학교 및 학년

00초등학교 0학년

나이/성별

00세/남

도로명 집주소

의뢰사유

○ 상담 경위 및 호소문제:

○ 기타 사항:

○ 상담 가능한 일정:

○ 상담 진행에 따른 동의 여부: 대상자 및 보호자는 5회 이상 상담 진행에 동의함 (    )

※ 기타 문의(누락된 정보, 추가적 질문 등)는 상담자 본인이 직접 연락하여 파악함.

필요로

하는 지원 (서비스)

부 산 광 역 시  수 영 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

(개정일: 2023.09.01.)                                  (Tel: 051-759-8411 / Fax: 051-759-8412)

보호자

동의유무

(  )

상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다.

2024년    월    일

의 뢰 자:       (서명)

서비스 연계 동의서

부 산 광 역 시  수 영 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

(개정일: 2023.09.01.)                                  (Tel: 051-759-8411 / Fax: 051-759-8412)

대상자

인적사항

성   명

생년월일

주   소

연 락 처

(본인)

(보호자)

연계 기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□ 지자체

□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)

□ 학교, 교육청(또는 Wee센터)

□ 경찰관서

□ 경찰관서

□ 지방고용노동청 및 지청

□ 지방고용노동청 및 지청

□ 국‧공립병원

□ 국‧공립병원

□ 보건소 또는 정신건강복지센터

□ 보건소 또는 정신건강복지센터

□ 청소년쉼터

□ 청소년쉼터

□ 청소년자립지원관

□ 청소년자립지원관

□ 청소년회복지원시설

□ 청소년회복지원시설

□ 청소년상담복지센터

□ 청소년상담복지센터

□ 학교밖청소년지원센터

□ 학교밖청소년지원센터

□ 보호관찰소

□ 보호관찰소

□ 기타(                     )

□ 기타(                     )

인계자                   (서명)

(소속, 성명)

인수자                   (서명)

(소속, 성명)

요   청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

본       인:                     (서명)

보호자(관계):               (   ) (서명)

제목: 함초롬돋움, 20포인트

내용: 함초롬돋움, 10포인트

※ 틀, 내용 변경 및 삭제 불가

※ 내용 모두 파악하여 기재

- 직위, 성명 작성

대상자 연락처 작성

(관계) 연락처 작성

만 나이 작성

누가 신청했는지?

왜 신청하는지?

의뢰자 및 대상 청소년 각각 호소문제 작성

배정 후 누구에게 연락하면 되는지?

이전 상담 경험 있는지?

※ 이전 상담 경험이 있다면 기간, 기관명, 상담 경위 및 호소문제 작성

아래 <예시>처럼 작성

화 2시, 수 4~5시

※ 가능한 모든 시간대 작성

해당 내용에 대해 체크

필요로 하는 지원(서비스)에 대해서 구체적으로 작성

<예시> 개인상담, 심리검사 등

해당 내용에 대해 체크

반드시 기재

기재 필수

기재 필수

기재 필수